ACS - akūts koronārais sindroms

IV Samorodskaya,

Profesors, doktors medicīnas zinātņu

akūts koronārais
sindroms

Daudznozaru komanda nolemj

Izmantojot modernas ārstēšanas metodes par akūta koronārā sindroma (ACS)
- termins, kas apzīmē jebkuru grupu klīniskas pazīmes vai simptomi
ļaujot aizdomas par akūtu miokarda infarkts (MI) vai nestabils
stenokardija, dod cerību ievērojamu samazinājumu slimnīcā
mirstība un uzlabot prognozi ilgtermiņa periodā.

Pirms vairākiem gadiem, pētniecības un starptautiskās tendences ir
apkopoti Viskrievijas Zinātnes Kardiologu biedrības krievu ieteikumiem par diagnozi
un ārstēšana pacientiem ar miokarda infarktu ar ST-segmenta pacēlumu (2007), bez ST pacēlumu un nestabilu stenokardiju (2006). 2010. gadā publicēja Eiropas ieteikumu
Kardiologu biedrības (ESC), par izvēles metodēm miokarda revaskularizācijas, nacionālās vadlīnijas pacientu ārstēšanā ar ACS Austrālijā
Lielbritānija, tad par starptautiskās rezultāti
vienprātība par to, ārstējot pacientus ar AKS. 2013. gadā
American Heart
Society (ACCF / AHA) ir atjaunināts
ieteikumi pacientu ārstēšanā ar ACS
ST segmenta pacēlumu.  

Lēmums par taktiku
Pacients vadība ACS kā augstumā tā bez ST segmenta pacēluma ne vienmēr ir unikāli vienkāršs, bieži vien ir nepieciešama daudznozaru līdzdalību
speciālistu komanda, balstoties uz klīniskajām vadlīnijām, slimības gaitu, vecuma pacientu, nosacījumiem
aprūpi. Tajā pašā laikā visiem pacientiem ar aizdomām par ACS
jāveic elektrokardiogrammu (ja nav
izmaiņas vai apšaubāms dati Nepieciešama atkārtota ierakstīšanas intervālu 15
-30 minūtes, atkarībā no pacienta klīniskā stāvokļa), un iespējamie līmeņi pētījuma
par sirds enzīmu, tiek uzskatīta par obligātu izmantošanu aspirīnu. uz
Visi ieteikumi tiek dota endovaskulārajam metodes
miokarda revaskularizācijas klātbūtnē pieredzējis kvalificēts personāls.
Fibrinolītiskie terapija (kā pirmo soli sniedzot aprūpi pacientiem ar AKS ar ST segmenta pacēlumu), joprojām attiecas uz tiem gadījumiem,
ja tas nav iespējams veikt stenta
120 minūšu laikā pēc
notikums no sāpēm (ja nav kontrindikācijas un ja kopš sāpes nebija vairāk nekā
12 stundas). Kad ACS nepakustinot fibrinolītisko ST segmenta
terapija nav ievadīts.

Ja risks sirdslēkmes un / vai tās
augsts komplikāciju

dalībnieki
radot profesionālas konsultācijas Eiropā, ASV uzskata, ka, īstenojot
koronārā angiogrāfija 2 stundu laikā no brīža, kad uzņemšanas
Ir ieteicams, ja pacientam ar uzbrukumu stenokardijas par medicīnas fona
ārstēšanai simptomi saglabājas vai atkārtojas
stenokardija novērota dinamisku ST segmenta izmaiņas, kas liecina par bojājumu attīstības
vai miokarda infarkts; hemodinamikas
nestabilitāte, būtiskas kambaru aritmijas. Performing angiogrāfija (ar sekojošais
revaskularizācijas) 24 stundu laikā pēc pacienta uzņemšanas uz slimnīcu ar ACS gadījumā ieteicams augstas
miokarda infarkta risku, dzīvību apdraudoša
komplikācijas un nāvi. Līdzīgs laiks koronāras angiogrāfijas ieteicams
Vajadzības diferenciālanalīze ACS ar citu
neatliekamas nosacījumi (plaušu embolija, preparēšanas
aortas aneirisma). Šajā gadījumā ar akūtu koronāro sindromu bez segmenta ST liftu pie zema riska dzīvību apdraudošu
komplikācijas un nāve slimnīcā uzturēšanās laikā
apstrādes, bet simptomi saglabājas stenokardijas un / vai išēmijas izraisīta
slodzes testa laikā, koronāro angiogrāfiju seko revaskularizācijas at
nepieciešams un iespējams, ir ieteicams veikt attiecīgajā periodā
hospitalizācija 72 stundu laikā pēc uzņemšanas laikā. in
ja pacients tiek uzņemts medicīnas iestādes, kur tas ir iespējams
veikt koronārā angiogrāfija, tas tiek pārnests uz atbilstošu slimnīcu (piem
Reģionālais Asinsvadu centrs).

kopīgs
uzskatīts taktika stenting (narkotiku pārklājumu stenta
vai bez pārklājuma), ar infarktu saistītas artērijas tromboekstratsiey (at
nepieciešams), bet ACS c pacēlājs
ST segmenta
neatkarīgi no īstenošanas un ietekmi fibrinolītiskā terapijas (saskaņā
Ieteikumi no 2013. ACC pēc fibrinolītiskā terapiju ieteicams veikt
FCT un stenta ir ne agrāk kā
2-3 stundas). Ja c-segmenta pacēluma ST, izņemot infarktu artērijā, ir nopietna
stenoze citās artērijās, to avārijas stenta tiek veikta tikai
tiem ar smagu sirds mazspēju un / vai kardiogēns šoks. Citiem
gadījumi aizkavēta stenta tiek veikta - nepieciešamība un laiks
izlemts pēc stresa testu pirms izliešanas pacients no
slimnīca. Saskaņā ar ekspertu ieteikumiem no ASV 2013. bez stenti
Pārklājums tiek vēlams izmantot gadījumos, kad pacientam ir
slimības un nosacījumi, ar augstu asiņošanas risku, augstu varbūtību,
ka pacients neatbilst gadu duālās antiagregantu terapijas laikā
terapija, un tas ir iespējams, lai veiktu turpmāku operācijas
operācijas. Turklāt ieteikumi norādīja, ka c-segmenta pacēlumu ACS ST stenta pēc 24 stundām no brīža, kad tās
Attīstība nav parādīts gadījumos 1-2 asinsvadu bojājumi, kas nav
pazīmes saglabāšana miokarda išēmijas. Retos gadījumos (ar dažiem
situācijas) veikta angioplastija.

Lēmumu par metodi revaskularizācijas pacientiem ar akūtu koronāro sindromu bez segmenta ST pieaug, un jo ACS c ST segmenta pacēlumu, bet, ja nav
koronārā vietējā sašaurināšanās koronāro artēriju, noteikti "vainīgs", kas
ACS vai ir multivaskulāru slimība, kurā ieviešana
Stenta tehniski nav iespējams vai risks, kas pārsniedz kapacitāti
pabalstu saņēma vairāki eksperti (sirds un asinsvadu ķirurgs,
kardiologs, speciālists jomā
Endovaskulārie diagnoze un ārstēšana) ar
klīnisko, angiogrāfijas datiem novērtējums dalītas plūsmas rezerve,
sagaidāmā ilgtermiņa prognozes.

Medikamenti atbalsts
katrā ziņā

Kad ACS ar ST segmenta pacēlumu daudzi eksperti uzskata, ka pašreizējie taktika pacientu
Tas lielā mērā atkarīgs no valsts veselības aprūpes sistēmā
(Reģions), lai veiktu primāro endovaskulārajam iejaukšanās (bez iepriekšēja
trombolīze) 2 stundas attīstību klīnisko simptomu ārstēšanai pacientam.

Ja ir paredzams, ka laikā no pirmā kontakta ar pacientu
medicīnas personāls pirms veicot koronārā angiogrāfija būs vairāk nekā 2
stundas, pacienti
(Ja nav kontrindikāciju), ir jāveic trombolīze ar
pēc piegāde klīnikā veic angiogrāfijas un revaskularizācija
infarkts 3-24 stundu laikā. Šādos gadījumos, ja fons ir trombolīzes
ST segmenta pacēluma saglabāts vairāk nekā 50% no sākotnējā līmeņa un / vai retrosternālas
sāpes, pacientam novēro avārijas koronārā angiogrāfija. Ja veiksmīgs,
trombolīze koronārā angiogrāfija un revaskularizācijas (ja norādīts) var
jāveic 24 stundu laikā. Ieteikumos norādīja, ka
revaskularizācijas var uzlabot prognoze un tās īstenošanu, 24-60
stundas pēc klīnisku pazīmju, bet tikai tajos gadījumos, kad
Ir periodisks stenokardija un / vai miokarda išēmija laikā atklāti
instrumentālie pētījumi.

ārā
Atkarībā no ACS un revaskularizācijas metodes veidam ir obligāta
narkotiku atbalsts, kas ietver antitrombocītiski,
antitrombotiska terapija, beta-blokatori terapija, inhibitori angiotenzīnu konvertējošā
ferments, statīniem. Narkotiku terapija tiek individuāli pielāgotas
Atkarībā no formas ACS smaguma, klātbūtne soputsvuyuschie patoloģiju.
Šī publikācija būs vērsta tikai uz antiagregantu terapijas,
pievienoto metodes miokarda revaskularizācijas.

Segmenta pacēluma ACS bez S T

šādi gadījumi endovaskulārie revaskularizācijas metodes
iecelts par "dubulto" antitrombocitāra terapiju, kas ietver mutisku
acetilsalicilskābi (ASS) un klopidogrela (vai prazugrels vai
ticagrelor). ASA tiek piešķirts pirmajai saņem 150-300 mg (250-500 mg vai formā
in / bolus), kam seko devā 75-100 mg / dienā piesātinājuma devas
600 mg klopidogrela (pēc iespējas agrāk), kam seko ievadīšanas 75
mg / dienā 9-12 mēneši prazugrelu - 60 mg piesātinošā deva, kam seko
ņemot 10 mg / dienā, vai ticagrelor - 180 mg piesātinošā deva, kam seko
ņemot 90 mg 2 reizes dienā. Indikācijas tālākai izmantošanai
GPIIb-IIIa inhibitoriem tiek uzskatīti par augsta riska intrakoronāra trombozes pacientiem, kam tiek veikta angioplastija un / vai stenta
koronārās artērijas.

ieteikumi NICE (UK) norāda, ka
Pacientiem ar augstu risku kardiovaskulāro notikumu (prognozēts 6 mēnešu
mirstība nekā 3%), un pakļauj koronārās angiogrāfijas un revaskularizācijas
96 stundu laikā no brīža, uzņemšana rutīna parādīts
iecelšana eptifibatīda tirofibānu. Absiksimabu tiek iecelts par terapiju,
Pievienotajā endovaskulāro ierīču revaskularizācijas ja nav
Spēja piešķirt citas inhibitorus GPIIb-IIIa. Jāatzīmē, ka
Atšķirībā NICE vadlīniju (UK) ieteikumiem
Eiropas Kardiologu biedrības "priekšroka", tiek dota absiksimabu (Grade
I norādes), tajā pašā laikā Eptifibatide
vai tirofibanu Set IIa klases.

Izvēle un deva
antikoagulantus, lai veiktu angiogrāfija
revaskularizācijas pacientiem bez ACS
pacelšanas ST segments nosaka, pamatojoties uz
Stratifikācija trombus, išēmijas un asiņošanu saistītas komplikācijas. Pie ļoti augsts risks
išēmiski (piemēram, kad hemodinamikas nestabilitāte ugunsizturīga dzīvībai bīstamām aritmijām) pacients
piegādāts tieši ar X-ray un tas tiek piešķirts
nefrakcionētu heparīnu (NFH) / in bolus 60 V / kg ar tai sekojošu
infūzija ar revaskularizācijas kopā ar dubultu laikā
antitrombotiska terapija. Pie paaugstinātu asiņošanas risku, var izmantot
monoterapiju bivalirudīnam bolus no 0,75 mg / kg, kam seko infūzija 1,75
mg / kg / h. Pacientiem ar vidējo risku išēmijas (piemēram,
stabilas hemodinamika, bet pozitīvs troponīna tests, recidīvs
stenokardija, dinamiskas izmaiņas ST segmenta), kas ir paredzēts, lai invazīvām procedūrām 24-48
stundas pēc ārstēšanas iespējas pastāv pirms koronāras angiogrāfijas
plānotie endovaskulārajam miokarda revaskularizāciju:

• Pacientiem, <75 gadiem

Nefrakcionēts heparīns 60 U / kg veidā par / bolus injekcijas veidā,
tad infūzijas kontrolē aktivētā parciālā tromboplastīna laiks
(APTT) vai enoksaparīnu 1 mg / kg s.c. x 2 dienā vai Fondaparinux 2,5 mg / dienā
Bivalirudīnu subkutāni vai 0,1 mg / kg kā / in bolus, kam seko infūzija
0,25 mg / kg / hour

• Pacientiem ≥75 gadiem

Nefrakcionēts heparīns 60 U / kg veidā par / bolus injekcijas veidā,
tad infūzijas zem kontroles aPTT

Vai enoksaparīnam 0,75 mg / kg x 2
Fondaparinuksa dienā vai 2,5 mg / dienā subkutāni vai Bivalirudīnu 0,1 mg / kg to
I / bolus, kam seko infūzija 0,25 mg / kg / h.

uz
pacienti ar zemu risku kardiovaskulāro notikumu (nepalielinot
troponīna un ST segmenta pārmaiņas), vairāk konservatīvs plānots
ārstēšana un piešķirts fondaparinuksa (2.5 mg / dienā subkutāni) vai enoksaparīnu (1
mg / kg s.c., 2 reizes dienā pacientiem ≥ 75 gadus veciem - 0,75 mg) un nefrakcionētu heparīnu (60 U / kg
kā / bolus injekcijas veidā, kam seko infūzija saskaņā ar kontroles aPTT).

ACS ar ST segmenta pacēlumu  

šajā
klīniskā stāvoklis ir piešķirts "dubultā" ACK antitrombocītu terapija (150-300 mg perorāli vai
250-500 mg kā / in bolus seko ievadīšanas 75-100 mg / dienā), un prazugrelu
(60 mg piesātinošā deva, pēc ievadīšanas 10 mg / dienā), vai ticagrelor (iekraušana deva 180 mg
pēc tam ievadīt 90 mg 2 reizes dienā) vai klopidogrelu (piesātinājuma devas 600
pēc tam ievadīt
75 mg / dienā). Par Eiropas Kardioloģijas biedrības Ieteikumi saka, ka
prazugrels un ticagrelor klopidogrels efektīvākas samazināšanas ziņā
frekvenču apvienota išēmiska galapunktiem un stenta tromboze pacientiem
MI pacēlums ST, un tas nepalielina risku
smaga asiņošana. Saskaņā ar ieteikumiem ASS 2013 nav prazugrels
Tā ieteicama pacientiem ar
insults vai TIA. Gadījumā, ja pirms ievadot
ārstniecības iestāde, lai veiktu koronāro angiogrāfiju un stenta pacientu
fibrinolīzes tika veikta, un tas bija mazāks par 24 stundām, un tajā pašā laika posmā netika izmantoti
klopidogrels (prazugrels), tad klopidogrelu iekraušana deva ir 300 mg,
Prazugrels ir 60 mg.

Pie augsta riska
intrakoronāra tromboze, kā arī ar dubulto antiagregantu terapijas
Tas ieteikts izmantot GPIIb-IIIa inhibitoriem (abciksimabu / v bolus 0,25 mg / kg, pēc infūzijas 0,125 mg / kg / min līdz
maksimālais līmenis ir 10 mg / min 12 stundas.). Pašlaik nav
pārliecinošu pierādījumu, lielāka efektivitāte GPIIb-IIIa inhibitori, ja to lieto
prehospital vai pirms katetrizācijas.

kā
NFH antikoagulantu terapija tiek izmantota (in / bolus 60 V / kg kombinācijā ar GPIIb-IIIa inhibitora vai / bolus 100 V / kg bez
GPIIb-IIIa) inhibitors. Bivalirudīnu monoterapijas veidā, nevis PD kombinācijā ar inhibitoru GPIIb-IIIa, kā ieteikts ACC 2013
Tā ieteicama pacientiem ar augstu risku lielas asiņošanas (bolus 0,75 mg / kg, kam seko infūzija 1,75
mg / kg / hour); Tajā pašā laikā, fondaparinuksam nav ieteicama, jo pastāv augsts risks
katetra trombozes.

Saskaņā ar paziņojumu izriet no
slimnīca dual antiagregantus tiek izmantots vismaz 12 mēnešus.

Īpaša uzmanība būtu jāpievērš ar kombināciju
klopidogrels un protonu sūkņa inhibitoru, ko parasti izmanto, lai novērstu
kuņģa-zarnu trakta asiņošana. Saskaņā ar vienošanos darba grupas novēršanai trombozes
un hemorāģisko komplikāciju ICSI apvienota lietošanu medikamentu pacientiem
netiek parādīts zems risks GI asiņošanu, to vienlaikus lietošana būtu individuāli, pamatojoties uz
ņemot vērā ieguvumus un riskus. tikai
PPI zāles no grupas - pantoprazola - nav "konkurents" klopidoglelya
par izoenzīmu CYP2C19. No otras puses,
nav augstas kvalitātes klīniskie pētījumi, lai izvērtētu locītavas
piemērojot pantoprazolu un klopidogrelu
lai samazinātu risku vienlaicīgu sirds un asinsvadu un hemorāģisks
komplikācijas. Alternatīvi PPI var H2 receptoru blokatoru - famotidīna, ranitidīna.

rutīna zāles
terapija

Beta-blokatori tiek piešķirti pirmajās 24 stundās no brīža, kad no visiem pacientiem ar AKS
ja nav sirds mazspēja ar zemu izejas sindromu,
kardiogēns šoks un standarta kontrindikācijas šīs grupas preparāts.
Uzņemšana beta blokatori turpinājās visu laiku hospitalizācijas un pēc
paziņojumi.
AKE inhibitori tiek iecelti
Visi pacienti ar priekšējo miokarda infarktu, izsviedes frakcija mazāk nekā 40%, ja nav
kontrindikācijas. Ja ir kontrindikācijas AKE inhibitoru tiek izmantoti blokatorus
angiotenzīna II receptoru. antagonisti
aldosterona indicēts pacientiem ar simptomātisku sirds mazspēju
un / vai klātbūtne diabētu. Ilgstoša lietošana Visu statīnu parādīts
pacienti ar AKS (nav kontrindikāciju).